miércoles, 28 de mayo de 2014

ACCIDENTES ARACNOIDEOS


ARAÑAS

GENERALIDADES

Las arañas pertenecen al phylum Arthropoda, subphylum Chelicerata (quelicerados), clase Arachnida, orden Araneae . Sin extender las extremidades pueden medir desde 0.5 cm a 9 cm.  Se dividen en tres subórdenes: Liphisthiomorpha, Labidognatha, Orthognatha. Se considera que en el mundo hay entre 32.000 a 35.000 especies. 

Son animales solitarios pero algunas arañas pueden compartir una misma telaraña. Se alimentan principalmente de insectos, aunque las especies de mayor tamaño pueden alimentarse de especies más grandes incluyendo pequeños mamíferos.  


  

Biología Tipos de Arañas y Distribución Geográfica 


En general,  poseen ocho patas, presentan quelíceros, no poseen antenas ni alas, producen seda, y a diferencia de otros arácnidos sus glándulas venenosas están ubicadas en el cefalotórax. Mientras algunas especies pueden vivir solo unos meses, otras pueden llegar a vivir 25 años. 

Perciben lo que se encuentra en su entorno por medio del tacto ya que cuentan con pilosidades y órganos sensoriales que los recubren.


Presentan un esqueleto externo en su mayoría compuesto por quitina y su cuerpo está dividido en dos regiones o tagmas: 

El prosoma o cefalotórax: donde se ubican los quelíceros (donde están los colmillos) y los ganchos inoculadores. En su parte interna contienen la glándula venenosa. A su vez, tienen de 1 a 4 pares de ojos que, según su posición y número, sirven como criterio para clasificarlas por género.


El opistosoma o abdomen es la segunda porción que generalmente no es segmentada y en la cual se encuentran los estigmas pulmonares, la hendidura genital, los órganos reproductores, y el ano. En la zona posterior del abdomen se ubican las hileras (también conocidos como espinetes), que son apéndices cónicos por donde sale la seda.
Biología Tipos de Arañas y Distribución Geográfica 
Clasificación según posición de los quelíceros
Según la posición de los quelíceros se clasifican en:



Tipos de arañas

En el suborden Labidognatha, se encuentra el mayor número de especies venenosas y comprenden el 95% de las arañas descritas; mientras que en el suborden Orthognatha se encuentran las arañas terrestres de gran tamaño que no presentan peligro de intoxicaciones graves y su picadura, por lo general sólo produce efectos locales.


                                       
Resumen arañas peligrosas para el hombre

Tipos de arañas de interés médico en Colombia

 Género Loxosceles
LOXOSCELES RUFESCENS



LOXOSCELES RECLUSA
Son arañas pequeñas y pueden medir con las extremidades extendidas de 1 cm a 4 cm de longitud total, son de color café-pardusco con el abdomen más oscuro que el cefalotórax y poseen seis ojos distribuidos en pares. 

Se les conoce con los nombres de araña marrón, reclusa y violín. Les gusta habitar zonas secas y oscuras como rincones altos, armarios, detrás de muebles y cuadros, sótanos, garajes, etc. Son de hábitos nocturnos, solitarios, sedentarios y se alimentan de pequeños artrópodos.
Las especies conocidas en Colombia son: 

Loxosceles rufipes 
Loxosceles rufescens 
Loxosceles laeta 
Loxosceles pictithorax


Género Latrodectus
Latrodectus mactans 
VIUDA NEGRA-LACTODENTUS CURACAVIENSIS

LACTRODENTRUS GEOMETRICUS



Las arañas de este género presentan un abdomen globuloso y un cefalotórax pequeño. Con las patas extendidas, el cuerpo de la hembra mide cerca de 8 a 13 mm y el de los machos 3 mm a 4 mm de longitud total. Aunque su color varía con la especie, por lo general son negras o pardas presentando manchas de color rojo en el dorso del abdomen. En el vientre presenta una figura anaranjada o roja en forma de reloj de arena, aunque ésta puede variar entre las distintas especies ya sea en forma de triángulo o de mácula. Poseen ocho ojos dispuestos en dos filas de cuatro.

Prefieren los sitios secos. Viven en cultivos, cercas y cavernas, hasta en latas, arbustos, árboles, vegetación rastrera y piedras.

Se les conoce como "Viuda Negra" o "Coya" en Colombia. Se denomina latrodectismo al envenenamiento generado por la mordedura de las arañas de este género. 
Las especies conocidas en Colombia son: 

Latrodectus curacaviensis
Latrodectus geometricus 
Latrodectus mactans  





Género Phoneutria
Phoneutria SP
Phoneutria SP
Tienen su cuerpo cubierto de pelos color gris marrón con manchas claras pareadas, en el dorso dispuestas en filas longitudinales y oblicuas. Miden 3,5 a 4,0 cm de longitud y con las extremidades extendidas alcanzan entre los 15 y los 18 cm. No tejen tela y son animales solitarios, irritables, errantes y ágiles. Se encuentran generalmente en cultivos pero también pueden encontrarse en viviendas.
De hábitos nocturnos, durante el día permanecen en lugares húmedos y oscuros y cuando se sienten atacadas o molestadas adoptan una posición característica dada por levantar los primeros dos pares de patas y mostrar los quelíceros y los ganchos inoculadores.
 Existen seis especies descritas: 
• Phoneutria fere. Se encuentra en el Amazonas (Brasil), Ecuador, Perú y las Guyanas.
• Phoneutria keyserlingi: distribuida en Brasil.
• Phoneutria nigriventer: presente en Brasil.
• Phoneutria reidy: presente en Brasil.
• Phoneutria colombiana: distribuida únicamente en Colombia.
• Phoneutria boliviensis: presente desde Costa Rica hasta Bolivia. 



 Infraorden Mygalomorphae (Tarántulas)


Conocidas como tarántulas o arañas polleras. Pueden alcanzar hasta 30 cm de longitud total con las patas estiradas. Tienen un cuerpo velloso y habitan en madrigueras construidas por ellas mismas en la tierra, en grietas de cavernas o debajo de troncos. Algunas especies construyen telas y aunque no son agresivas pueden morder o frotar los vellos del abdomen con el último par de patas lanzándolos al aire produciendo en la victima irritación de piel y vías aéreas. Son cazadoras de insectos y otros animales como pequeños vertebrado.
MYGALOMORPHAE SPP

MYGALOMORPHAE SPP



Género Lycosa 
LYCOSA SPP


  
Su cuerpo mide 3 cm y puede alcanzar 5 cm de envergadura. Se pueden encontrar en zonas tropicales y templadas en todo el mundo. Como son abundantes en zonas de vegetación se pueden encontrar mimetizadas con hojas secas. Son cazadoras tanto de día como de noche y prefieren sitios húmedos como jardines, lugares cercanos a fuentes de agua. Se les conoce comúnmente como arañas "lobo" o "jardineras". 

Distribución Geográfica


Tipos de venenos

Género Loxosceles 
El veneno es citotóxico. Del veneno del Loxoceles gaucho se han aislado tres fracciones. La tipo A es la responsable de la dermonecrosis y la actividad letal. Se han identificado 8 subcomponentes, incluyendo varias enzimas, tales como la hialuronidasa, deoxiribonucleasa, ribonucleasa, fosfatasa alcalina, lipasa y esfingomielinasa D. En general los efectos de este veneno son:

• Proteolítico 
• Hemolítico
• Coagulante

La acción proteolítica es mediada por acción citotóxica del veneno que produce infiltrado leucocitaria en la pared de los vasos, edema perivascular y hemorragia; y a su vez, la acción coagulante se describe por presencia de hipofibrinogenemia, trombocitopenia y aumento de degradación de productos del fibrinógeno.


Género Latrodectus 

El veneno de este género consta de neurotoxinas conocidas como latrotoxinas que producen estimulación de la exocitosis tanto de neuronas como de células endocrinas. Estas latrotoxinas actúan sobre las terminales nerviosas colinérgicas y producen liberación masiva de acetilcolina por lo que inicialmente se evidencia en el paciente un síndrome colinérgico, seguido de manifestaciones derivadas del agotamiento de acetilcolina de las vesículas.


Género Phoneutria 

El veneno, tiene una dosis letal 50 en micos que es de 0.76 mg/k peso y es rico en histamina, serotonina y toxinas que activan canales de sodio en las terminales nerviosas motoras, sensitivas y del sistema nervioso autónomo. Estas sustancias van a generar una masiva liberación de acetilcolina y de catecolaminas. 

Según su composición química, se pueden dividir las toxinas en:


  • Poliaminas: Bloquean la transmisión neuromuscular mediada por ácido glutámico al actuar sobre receptor glutámico postsináptico. 
  • Péptidos neurotóxicos: Son ricos en cisteína y actúan sobre los canales de sodio neuronales. 

En el veneno de Phoneutria nigriventer se han descrito toxinas que afectan los canales de sodio y potasio. El del Phoneutria spp puede generar extravasación de plasma, al parecer mediada por la activación del sistema kalicreína-kininógeno-kinina.

Infraorden Mygalomorphae  

Con respecto a las tarántulas o arañas polleras,  a diferencia de algunas especies de otros países como Australia o Nueva Zelanda, no representan riesgo de envenenamiento sistémico, produciendo solo reacciones locales y a veces infarto ganglionar. Las venenosas contienen hialuronidasa, nucleótidos (trifosfato de adenosina [ATP], di fosfato de adenosina [ADP] y monofosfato de adenosina [AMP], así como  poliaminas (espermina, espermidina, putrescina, y cadaverina). 

Género Lycosa

Las arañas pertenecientes al género Lycosa, producen reacciones locales pero en menor proporción e intensidad que las tarántulas. Por acción dermonecrótica y proteolítica local del veneno, hay un edema doloroso y la formación de una pápula en el sitio de la picadura.
Cuadro Clínico, Diagnóstico, Tratamiento y Complicaciones 
Lactrodectismo


Cuadro clínico
MANGUIÑA,2004

MANGUIÑA,2004

MANGUIÑA,2004



Las arañas "viudas" suelen morder cuando se les perturba o se les daña su telaraña, por lo general la exposición es involuntaria y frecuentemente se presenta al calzarse o vestirse. Los pacientes, luego de ser mordidos, refieren un dolor agudo descrito como un pinchazo. El veneno es principalmente neurotóxico y no causa reacciones locales. La marca de la mordedura en sí tiende a ser limitada aunque, se puede identificar la marca de los colmillos asociada en algunas personas a eritema perilesional con dolor leve a moderado. 

No obstante, la mordedura de L. mactans puede producir latrodectismo, una constelación de signos y síntomas derivados de la toxicidad sistémica. Algunos casos no progresan, y otros pueden mostrar síntomas neuromusculares graves en tan sólo 30 a 60 minutos posteriores al accidente. Sus efectos se caracterizan por ser "de propagación". 

El "síndrome miopático hipertóxico" secundario a la mordedura se caracteriza por la presencia de calambres musculares que suelen presentarse 15 minutos a 1 hora después del accidente, éstos ocurren inicialmente en el sitio de la mordedura, pero más tarde pueden comprometer otros músculos esqueléticos que se pueden poner rígidos, especialmente los músculos del pecho, el abdomen y la cara.

Clásicamente se presenta compromiso de los músculos de la pared abdominal los cuales pueden hacer espasmos severos. El dolor aumenta con el tiempo y suelen presentarse picos dolorosos cada 2 a 3 horas los cuales se mantienen por 12 a 48 horas. También se puede presentar una debilidad muscular transitoria y los espasmos pueden persistir durante semanas o meses. 


También se pueden presentar: náuseas, vómito, sudoración, taquicardia, hipertensión, calambres musculares, hiperreflexia, inquietud, agitación psicomotora y rara vez priapismo, arritmias cardiacas o síndrome compartimental en el sitio de la mordedura. El cuadro se puede prolongar por semanas pero por lo general la recuperación se produce dentro de las primeras 48 horas.

GRADOS DE ENVENENAMIENTO

Cuadro Clínico, Diagnóstico, Tratamiento y Complicaciones 

 Los datos de laboratorio en general no son útiles para predecir complicaciones pero permiten hacer seguimiento:

CH con VSG, BUN, Creatinina, CPK, CPK Mb, Lactato deshidrogenasa y EKG 
Los hallazgos más comunes son la leucocitosis el aumento de la creatina fosfoquinasa y lactato deshidrogenasa.

Complicaciones 

Las potencialmente mortales incluyen:

• Hipertensión arterial grave

• Compromiso respiratorio

• Colapso cardiovascular y gangrena 

Tratamiento

Consiste en proteger la vía aérea y administrar el soporte ventilatorio y cardiovascular adecuados. Se debe realizar una evaluación local de la herida y el cuidado de ésta, incluyendo la profilaxis del tétanos. El uso rutinario de antibióticos no es recomendable.



Cuadro Clínico, Diagnóstico, Tratamiento y Complicaciones 

El manejo del dolor se debe considerar así: en un grado 1, se pondrán compresas frías sobre el sitio del accidente y se administraran por vía oral agentes antiinflamatorios no esteroideos.

En el caso de grados 2 y 3, se requerirá la administración de opiáceos y benzodiacepinas por vía intravenosa para controlar el dolor y los espasmos musculares. 

Aunque tradicionalmente se recomendaba administrar 10 ml de de Gluconato de calcio al 10 % por vía intravenosa (IV) para disminuir los cólicos y la sintomatología, no es claro su mecanismo de acción por eso no se recomienda la administración de calcio para el tratamiento del dolor, pero si para el manejo sintomático de los calambres. A menudo se recomienda el uso de metocarbamol y de dantroleno, así como el uso de benzodiacepinas como el diazepam, que parece ser más eficaz y logra efectos como sedación, ansiolisis y amnesia. El uso de neostigmina 0,5 � 1,0 mg i.v. cada 8 horas, previa aplicación de atropina para prevenir una bradicardia severa, es aconsejable en pacientes en los cuales predominan los síntomas por agotamiento de los depósitos de acetilcolina. 

La morbilidad de latrodectismo es alta, con dolor, calambres y compromiso autonómico, pero la mortalidad es baja. Por lo tanto, existe controversia sobre el momento de administrar el antiveneno.

Probablemente no se debe considerar para todos los pacientes con antecedentes de mordeduras a menos que presenten síntomas sistémicos de envenenamiento grado 3, debido al riesgo de reacción anafiláctica.
El suero se debe administrar por vía endovenosa, la dosis habitual es de 2 a 4 viales en Grado 2 y de 5 a 10 viales en Grado 3, diluidos en 50 a 100 ml de dextrosa al 5% o en solución salina la 0.9%, en infusión continua en 1 hora. 

El tratamiento a pacientes que presenten reacción anafiláctica al suero deben ser tratados con antihistamínicos y epinefrina ya que pueden ser beneficiosos en la prevención de la liberación de histamina y / o anafilaxis, pero sin eficacia probada. 


Loxocelismo
Cuadro clínico

Tiene 3 categorías.

1. Incluye las mordeduras en la que muy poco veneno es inyectado, se puede presentar una pequeña pápula eritematosa que al momento de la curación se pone firme y se asocia con urticaria localizada.

2. La picadura se caracteriza por producir una reacción citotóxica. Inicialmente, la picadura puede ser indolora o se puede presentar prurito, pero luego se desarrollan ampollas y hemorragias en el sitio de la mordedura el cual finalmente se ulcera de 2 a 8 horas después del accidente. 

La lesión puede aumentar de diámetro y se pude notar una demarcación central con vesículas hemorrágicas, luego se ulcera adquiriendo una coloración violácea pudiendo desarrollar necrosis isquémica rodeada de un halo blanco de piel isquémica exterior y eritema e induración en 1 a 3 días; esto también es conocido como la reacción "rojo, blanco y azul" del Loxoscelismo.
La necrosis central de la ampolla se produce en 3 a 4 días, con la formación de escaras entre 5 y 7 días. Después de 7 a 14 días, la herida se convierte en una escara indurada y se cae, dejando una úlcera que se cura por segunda intención. 

La necrosis local es más amplia cuando compromete zonas de tejidos grasos como los muslos, las nalgas y el abdomen. El tamaño de la úlcera determina el tiempo de curación. Grandes lesiones de hasta 30 cm. pueden requerir hasta de 4 meses o más para sanar.

 3. Es la llamada "Loxoscelismo sistémico", que al parecer no está relacionado con el grado de compromiso cutáneo, se presenta entre 24 y 72 horas después de la mordedura. Los jóvenes son particularmente susceptibles.. Las manifestaciones clínicas del Loxoscelismo sistémico incluyen fiebre, escalofríos, debilidad, edema, náuseas, vómito, artralgias, erupciones petequiales, rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada, hemólisis, hemoglobinuria, insuficiencia renal, y  muerte.

ACIDENTE CON LOXOSCELES 
ACCIDENTE CON LOXOSCELES 
ACCIDENTE CON LOXOSCELES



Complicaciones 

Raramente en niños menores de 7 años o en adultos mayores se puede presentar rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada, hemólisis, hemoglobinuria, insuficiencia renal, broncoespasmo y muerte. 
  
Laboratorio
CH con VSG, Pde O, BUN, Creatinina, PT, PTT, prueba de Coombs, Dímero D, CPK, CPK Mb y Función hepática. 

Estos pacientes se caracterizan por presentar hemólisis, hemoglobinuria y hematuria además de coagulopatías, con productos de fibrina elevados, disminución de los niveles de fibrinógeno y un dímero D elevado. 

Otras pruebas pueden mostrar aumento en los tiempos de protrombina (TP) y de tromboplastina (PTT) además de un hemograma que puede mostrar una leucocitosis de hasta 20.000 a 30.000, además de esferocitosis, Coombs positivo, anemia hemolítica, trombocitopenia y alteración en las pruebas de función hepato renal.

TRATAMIENTO

La cirugía de corrección se debe realizar varias semanas después de que la lesión se circunscriba. Se sugiere además el curetaje de la lesión para retirar el tejido necrótico y las lesiones induradas, eliminando así la posibilidad de que la acción de enzimas líticas continúe dañando el tejido. Los antibióticos deben utilizarse para el tratamiento de la infección cutánea o sistémica, pero nunca deben utilizarse como profilaxis. 

El manejo ideal de estos accidentes es con suero antiloxosceles o antiarácnido fabricado en el Brasil y se debe administrar en los casos en que la lesión se torne necrótica con bastante dolor 5 viales o en la presentación sistémica, se deben administrar 10 viales por vía endovenosa.
El uso precoz de dapsona en pacientes que desarrollen una vesícula o ampolla púrpura dentro de las primeras 6 a 8 horas pueden inhibir la migración e infiltración local de la herida por polimorfonucleares. La dosis recomendada es de 100 mg dos veces al día durante 2 semanas, tiempo en el que se debe vigilar la aparición de reacciones adversas como hemólisis, agranulocitosis e hiperssensibilidad, metahemoglobinemia y falla renal.

El uso de colchicina 1,2 mg, seguido en intervalos de 2 horas con 0,6 mg durante 2 días y, después, 0,6 mg cada 4 horas durante 2 días adicionales, se recomienda iniciando con precaución por su potencial nefro y hepato toxico. 

Los pacientes que desarrollen Loxoscelismo sistémico o aquellos con lesiones necróticas en expansión, deben ser remitidos a un hospital de nivel III y se les debe iniciar seguimiento en busca de signos de hemólisis, insuficiencia renal aguda, o coagulopatía.

Si hay presencia de hemoglobinuria, se sugiere un adecuado aporte de líquidos IV y alcalinización urinaria en un intento por evitar una insuficiencia renal aguda. Si la hemólisis es significativa, se puede tratar con transfusiones. Los pacientes con coagulopatías deben controlarse con una serie de laboratorios como: hemograma, plaquetas, PT, PTT y fibrinógeno.


Phoneutrismo
Cuadro clínico

Se caracteriza por un dolor urente de intensidad variable irradiado al miembro afectado y generalmente acompañado de edema, parestesias y espasmos musculares localizados. 

Si el cuadro es moderado además se acompaña de taquicardia, hipertensión, agitación psicomotora, visión borrosa, priapismo, dolor abdominal tipo cólico, diaforesis y sialorrea. 

En el cuadro severo (normalmente en pacientes pediátricos y adultos mayores), aunque no es frecuente en nuestro medio, el paciente presenta además de lo anterior nauseas, vomito, bradicardia, hipotensión arterial (Shock), arritmias, convulsiones, edema pulmonar, paro cardiorrespiratorio. 
  
Laboratorio

Cuadro hemático con VSG., Rayos X de Tórax, Electrocardiograma, Gases Arteriales, CPK-CPK MB, BUN y Creatinina.

Tratamiento

 El manejo es sintomático e integral de acuerdo a la clínica y severidad del accidente.

Pacientes con cuadros de toxicidad moderados y severos deben permanecer en observación como mínimo 6 horas. 

El manejo sintomático debe incluir: líquidos parenterales, analgésicos, antiinflamatorio, lidocaína sin epinefrina en infiltración local como manejo sintomático del dolor (1-5ml al 2%), monitorización permanente, EKG, control estricto de signos vitales y hoja neurológica.



Complicaciones


• Arritmias cardiacas
• Convulsiones
• Shock cardiogénico
• Edema pulmonar
• Muerte


Accidentes por tarántula

Cuadro clínico

Los accidentes por tarántulas no son frecuentes, las mordeduras pueden o no dejar evidencia de la lesión (huellas de los quelíceros) en la zona de la mordedura. Los síntomas van desde un dolor leve, hasta dolor intenso asociado a palpitaciones que puede durar varias horas. Los pacientes pueden presentar fiebre incluso en ausencia de infección. 

El contacto con los pelos de las arañas puede ser más peligroso que la mordedura ya que pueden causar reacciones urticariales por la liberación de histamina provocando irritación en ojos, piel y vías respiratorias. La inflamación se puede producir en todos los niveles, desde la conjuntiva a la retina. Una rinitis alérgica puede llegar a presentarse si los pelos son inhalados. Algunos pelos, pueden migrar y producir múltiples focos de inflamación en el ojo como por ejemplo inflamación de la cámara anterior, migración a la retina, glaucoma y cataratas.
Tratamiento 
Es principalmente sintomático. La extremidad mordida se debe enfriar con compresas y se deben administrar analgésicos según dolor. Las medidas locales consisten en el cuidado de la herida, incluyendo la profilaxis de tétanos si es necesario. 

Si los pelos son de púas, como en algunas especies, estos pueden ser removidos mediante el uso de cinta adhesiva o esparadrapo seguido de un lavado de la lesión con 0,9% de solución de cloruro de sodio. Si los pelos se encuentran en el ojo, luego de la extracción puede ser necesario el manejo médico de la inflamación. Las reacciones urticariformes deben ser tratadas con antihistamínicos orales y corticoides tópicos o sistémicos.





Prevención

Se deben tomar las siguientes medidas, sobre todo en áreas rurales en donde estos accidentes se presentan con más frecuencia: 
•  Educar a la familia, comunidad y en especial a los niños sobre los riesgos de entrar en contacto con estos artrópodos.
• Use insecticidas comunes frecuentemente en casa con las debidas medidas de precaución para mantener controlada la población de arañas, estos artrópodos son muy sensibles a este tipo de veneno.
• Preserve gallinas, sapos o lagartijas ya que son depredadores naturales de las arañas. 
Antes de vestirse o secarse después del baño asegúrese de revisar y sacudir las toallas, prendas de vestir y calzado ya que se pueden esconder en estos lugares.
• No acumular maderas, materiales de construcción o basuras cerca de su residencia. 
Mantenga limpia y ventilada su vivienda, recuerde limpiar detrás de los muebles, cuadros y asear frecuentemente los sótanos, garajes, clósets y bodegas.













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